参加登録・宿泊申込書 (国内参加者用)
ICNCB 国際会議「計算機統計学の最近の潮流と医学・生物学への応用」
Name:
(氏名を
日本語と英語
でご記入下さい)
氏 名:
Given name:
(Middle name:
)
Family name:
Title
(Prof., Dr., Mr., Ms., etc.)
Affiliation(s):
(所属機関を
日本語と英語
でご記入下さい)
所属機関
Affiliation
Address
(ご連絡先を日本語でご記入下さい)
〒
住所
Phone:
Fax.:
E-mail:
Registration Fee
(参加登録費)
一 般 (会 員)
1
27,000円 (6月22日までのお支払い)
1
30,000円 (6月23日以降のお支払い)
(会員である要件を
ホームページ
でご確認下さい)
一 般 (非会員)
1
30,000円 (6月22日までのお支払い)
1
33,000円 (6月23日以降のお支払い)
学 生
1
13,500円 (6月22日までのお支払い)
1
15,000円 (6月23日以降のお支払い)
同伴者
1
2
3
10,000円 (6月22日までのお支払い)
1
2
3
13,000円 (6月23日以降のお支払い)
Hotel accommodation
(宿泊予約)
予約内容 (料金は、税金・サービス料込の室料です)
a) 千里阪急ホテル (地下鉄千里中央駅より徒歩5分)
Single: 9,800円／1泊
Twin: 16,800円／1泊
同室者名:
(2名で使用の場合：1人1泊 8,400円)
b) サニーストンホテル (地下鉄 江坂駅より徒歩2分)
Single: 8,000円／1泊
Twin: 12,600円／1泊
同室者名:
(2名で使用の場合：1人1泊 6,300円)
c) ホテルコンソルト (地下鉄 西中島南方駅より徒歩2分)
Single: 7,500円／1泊
チェックイン:
8/28
8/29
8/30
8/31
9/ 1
, チェックアウト:
8/30
8/31
9/ 1
9/ 2
9/ 3
オプショナル ツアー
ツアー参加費: 12,000円×
1
2
3
4
Person(s)
Payments
(お支払方法をご選択下さい)
銀行振込：
振込先：
三井住友銀行 天満橋支店 普通預金口座 579831 口座名義：東武トラベル（株）学会宿泊係
クレジットカード払い
(必要事項をご記入下さい)
カードの種類：
VISA
American Express
Master
JCB
有効期限: (年/月)
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
/
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Name on credit card:
通信欄
（事務局への連絡事項がありましたらご記入ください）